고가 혁신신약 등장에 따라 건강보험 급여 판단에 쓰이는 비용효과성 평가기준 개선 요구가 제기되고 있다. 질환 중증도, 치료제 혁신성, 사회경제적 가치를 평가에 어느 정도 반영할지가 주요 쟁점으로 거론된다. 현재는 질병 위중도와 사회적 질병부담 등을 고려해 비용효과성 기준을 탄력적으로 적용하고 있으나, 가중치 적용기준과 임계값 조정 방식에 대한 제도 개선 논의가 진행 중이다. 건강보험심사평가원은 관련 내용을 국회 보건복지위원회 국정감사 자료에 포함해 제출했다.
큐픽스 바이오 해설
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- ICER
- 증분비용효과비율로, 새로운 치료제가 기존 대비 추가로 들어가는 비용 대비 건강효과 개선 정도를 수치화한 지표이다.
- 비용효과성 평가
- 신약이 건강보험 급여 대상이 될 만큼 비용 대비 효과가 적절한지를 심사하는 절차를 말한다.
- 임계값
- 비용효과성 평가에서 급여 인정 여부를 가르는 기준이 되는 단위 효과당 허용 비용의 상한선이다.
- 건강보험 급여
- 환자가 부담하는 약제비 일부를 건강보험공단이 지원하도록 등재를 허용하는 제도를 뜻한다.
신약이 건강보험 급여를 받으려면 기존 치료법과 비교해 비용 대비 효과가 일정 기준을 넘지 않아야 하며, 이를 판단하는 핵심 도구가 비용효과성 평가다. 다만 희귀질환이나 중증질환처럼 대안이 부족한 경우에는 임계값을 완화해 적용하는 탄력적 운영이 이뤄져 왔다. 최근 들어 희귀의약품이나 유전자치료제 같은 고가 신약이 늘면서, 질병의 중증도나 사회적 부담, 치료제의 혁신성을 평가에 얼마나 정량적으로 반영할지가 각국 보건당국의 공통 쟁점으로 떠오르고 있다.
Why it matters비용효과성 평가 기준은 신약의 시장 진입 속도와 환자 접근성, 건강보험 재정 지속가능성 사이의 균형을 결정하는 핵심 제도적 장치다.
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