기등재 의약품 상한금액 재평가 공고에서 과거 계단식 약가 산정으로 서로 다른 상한금액을 받은 품목들의 조정 방식이 쟁점으로 부상했다. 기준요건 충족 여부와 무관하게 동일제제 최저가의 85%로 일괄 조정하는 방안이 제시되면서, 계단식에서 상대적으로 높은 가격을 받았던 품목은 실제 인하폭이 더 커질 수 있다는 우려가 나온다. 업계에서는 해당 조정 방식이 과도하다는 지적을 제기하고 있다. '기등재 의약품 상한금액 재평가 공고 및 세부기준'에는 종전 규정에 따른 계단식 약가인하 적용 품목에 대한 별도 처리 방안이 담긴 것으로 알려졌다.
큐픽스 바이오 해설
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- 계단식 약가
- 동일 성분 의약품이라도 등재 순서나 자체 생동시험 실시 여부 등에 따라 상한금액을 차등 산정하던 제도
- 기등재의약품 상한금액 재평가
- 이미 건강보험에 등재된 약값이 산정 기준에 부합하는지 주기적으로 점검해 조정하는 절차
- 동일제제
- 동일한 주성분·함량·제형을 가져 대체 가능하다고 분류되는 의약품 묶음
- 상한금액
- 건강보험이 해당 의약품에 대해 인정하는 최고 청구 가격
건강보험 약가 제도는 재정 부담을 관리하기 위해 등재된 의약품 가격을 사후적으로 재검토하는 절차를 두고 있으며, 이 과정에서 동일 성분 의약품 간 가격 격차를 줄이는 방향으로 기준이 정비되어 왔다. 과거에는 자체 생동성시험 수행 여부나 등재 시점 등에 따라 같은 성분이라도 상한금액이 계단식으로 차등 책정되던 시기가 있었는데, 이후 제도 개편으로 이런 차등 방식이 폐지되면서 기존에 형성된 가격 격차를 어떻게 정리할지가 남은 과제로 지적돼 왔다. 약가 조정 기준을 어떤 기준점(예: 최저가 대비 비율)으로 잡느냐에 따라 개별 품목이 받는 인하 폭이 크게 달라질 수 있어, 제약업계와 보건당국 사이에서는 조정 방식의 형평성을 둘러싼 논의가 반복적으로 제기돼 왔다.
Why it matters약가 재평가 기준의 설계 방식은 제약사의 수익 구조와 건강보험 재정 지출 모두에 직접 영향을 미치기 때문에 업계와 당국 간 이해관계가 첨예하게 갈리는 영역이다.
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